גבריאלוב נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

1.לפניי בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה, מאחר והם לא עולים בקנה אחד עם מכתב הדחייה, ויש בהם נימוקים חדשים.

2.לאחר קבלת תגובת ב"כ הנתבעת וטיעונים בע"פ בקדם המשפט, הגעתי למסקנות הבאות:

א.לתובע שולמו במשך שנתיים תקבולי ביטוח עפ"י פוליסת ביטוח בגין אבדן כושר

עבודה, לאחר שלטענתו נפגע בתאונת עבודה ונגרם לו נזק קשה בכתף.

ב.בחודש דצמ' 2012, לאחר שהתובע נבדק ע"י מומחים רפואיים מטעם הנתבעת,

נדחתה תביעתו.

ג.מכתב הדחיה ששלחה הנתבעת לב"כ התובע ביום 12.12.12, מנמק הדחייה

כדלקמן:

1)"בתנאי הפוליסה נאמר כי "מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה שבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

2)עוד נאמר בפוליסה כי "מבוטח ייחשב כבלתי כשיר חלקי לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו חלקית כושרו להמשיך לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו באופן חלקי לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו וכתוצאה מכך נגרם לו אובדן כושר עבודה חלקי מעל 25% ונמוך מ-75%.

3.בהתאם לתיעוד הרפואי שהתקבל בחברתנו ואף בהתאם לחוות דעתם של מומחים מטעמנו אשר בדקו אתך עולה, כי אינך נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי כהגדרתו בפוליסה והנך כשיר לעבוד בכל עיסוק סביר אחר אשר לא דורש מאמץ בכתף שמאל או שימוש בנשק וזאת, במשרה מלאה.

4.לאור האמור לעיל, אנו נאלצים לדחות את התביעה שבנדון."

ד.הנחיות המפקח על הביטוח הן כדלקמן :

"הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9.12.08 קובעת כדלקמן: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא תעשה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות ראשונה".

כמו כן נקבע על ידי המפקח על הביטוח בהנחיה מיום 29.5.02: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

ה.ביהמ"ש העליון ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין נתן תוקף מחייב להחלטות המפקח על הביטוח.

ו.לנוכח האמור לעיל, מבקשת ב"כ התובע למחוק סעיפים מכתב ההגנה שאינם עולים בקנה אחד עם מכתב הדחייה של המפקח על הביטוח.

ז.באשר לסע' 1 לכתב ההגנה, בו מכחישה הנתבעת את מקצועו של התובע, כשומר עם נשק, שעה שהיא ביטחה אותו בעיסוק זה כמצויין בפוליסה

הנתבעת שילמה לתובע את תקבולי הביטוח עפ"י הצהרתו של התובע. היא לא מצאה לנכון במשך שנתיים לברר עובדה זו. לפיכך, אני מורה על מחיקת הסעיפים מכתב ההגנה.